La Punció Seca en el tractament de la síndrome de dolor miofascial

La punció seca (PS) consisteix en fer servir l’estímul mecànic d’una agulla com agent físic pel tractament del síndrome de dolor miofascial (SDM). Es fa servir l’adjectiu “seca”, no només per ser fidels a l’anglès original (dry needling), sinó també per emfatitzar el fet que no es fa servir cap agent químic i així, distingir-la inequívocament d’altres tècniques invasives en les que s’infiltra alguna substància, com anestèsics locals, aigua estèril, sèrum salí isotònic, antiinflamatoris no esteroideus o toxina botulínica A o B.

El SDM es defineix com el conjunt de símptomes i signes produïts pels punts gallet miofascials (PGM), que inclouen dolor (freqüentment referit, és a dir, experimentat fora de la zona on es troba el PGM responsable), debilitat muscular, restricció de mobilitat, descoordinació, fatiga muscular, retard en la relaxació i en la recuperació dels músculs després de l’activitat, espasme muscular observat electromiogràficament en la zona de dolor, alteracions dels patrons d’activació motora...

D’acord amb la teoria etiopatogènica més acceptada actualment, els PGM són petites contractures musculars produïdes per les plaques motores disfuncionals. Les contractures donen lloc a l’aparició de bandes tenses identificables per palpació, per ecografia i per elastografia de ressonància magnètica.

Es considera que el tractament del SDM ha de constar de dues fases. Una primera fase en la que s’intenta controlar el dolor, centrada fonamentalment en l’eliminació dels PGM, i una segona fase en la que s’intenta eliminar tots aquells factors etiològics i perpetuadors dels PGM responsables de la simptomatologia del pacient. Aquests factors poden ser de molt variable índole i requereixen la participació de diferents professionals sanitaris per a la seva adequada identificació i correcció.
Òbviament, l’ús de la PS s’enquadra principalment en la primera fase del tractament del SDM, és a dir, en la fase en la que s’intenta eliminar els PGM causants dels símptomes del pacient.

Existeixen diferents tècniques de PS en el tractament dels PGM, pel que constitueix un dels procediments més eficaços, en especial quan es combina amb altres tècniques fisioterapèutiques que poden propiciar un millor aprofitament dels seus efectes, completant la seva acció i prevenint recurrències. Les tècniques de PS poden classificar-se atenent a diferents criteris, encara que la classificació més habitual es fa servir en funció que l’agulla arribi o no al PGM. Es parla llavors de tècniques de PS superficial (Fu i Baldry) quan l’agulla es queda en el teixit supradjacent al PGM, o de tècniques de PS profunda (Hong) quan l’agulla a travessa el PGM.

Efectivitat terapèutica de la Punció Seca

Per a que una tècnica invasiva pugui ser efectiva en el tractament dels PGM ha de ser imprescindible un profund coneixement de l’anatomia i de la seva identificació palpatòria, així com una exquisida habilitat en la identificació del PGM. La precisió en l’ús de la PS resulta essencial per a la seva eficàcia i el PGM ha de ser localitzat amb exactitud abans de procedir a la punció, especialment en les tècniques de punció profunda. Això vol dir que el fisioterapeuta que utilitzi la punció, a més d’estar familiaritzat amb l’ús de les agulles, pel tractament del SDM ha de ser capaç de visualitzar tridimensionalment el PGM abans d’intentar travessar-lo, fent-se una idea de la seva ubicació per aconseguir la major precisió possible en l’ús de l’agulla.

A part de la gran experiència clínica de la doctora Travell i del doctor Simons al llarg de la seva carrera professional, existeixen diversos estudis que defineixen l’eficàcia clínica de les tècniques invasives. Molts d’aquests estudis han sigut realitzats fent servir la infiltració de substàncies en el PGM. No obstant això, a més del comentari inicial de Steinbrocker sobre l’eficàcia de la simple inserció de l’agulla en el dolor del múscul esquelètic, diversos treballs de diferents autors demostren una efectivitat clínica equivalent quan es compara la infiltració amb la PS, el que permet extrapolar els resultats obtinguts amb aquella als aconseguits amb aquesta. Donada la similar efectivitat clínica i les menors possibilitats de complicacions relacionades amb la injecció de les diverses substàncies fetes servir en les infiltracions, així com el menor traumatisme tissular causat per les agulles filiformes habitualment fetes servir en la PS, diferents autors recomanen preferentment l’ús de la PS en front a la infiltració en el tractament del PGM. En un recent document de consens sobre l’ús de la toxina botulínica A en el tractament dels PGM, elaborat per reconegudes autoritats mèdiques tant en el diagnòstic del SDM com en el seu tractament, s’afirma que la toxina botulínica A és una eina eficaç pel tractament dels PGM, però que només s’hauria d’utilitzar en pacients amb un SDM crònic confirmat en el que s’hagi comprovat que no respon a un tractament de fisioteràpia que inclogui la PS.

Tot i que serien necessaris molts més estudis, cada vegada n’apareixen més i més que utilitzen exclusivament la PS pel tractament de diverses afeccions, constatant els seus bons resultats. Per exemple, la PS s’ha fet servir amb èxit en el tractament de:

• Dolor miofascial de l’espatlla.
• Dolor d’espatlla en hemiparèsies.
• Síndrome subacromial crònic (impingement).
• Braquiàlgies produïdes per PGM en el múscul infraespinós.
• Alteracions dels patrons d’activació motora de l’espatlla.
• Dolor lumbar.
• Radiculopaties cervicals i lumbars.
• Dolor cervical crònic produït per la síndrome de fuetada cervical.
• Dolor cervical concomitant amb sensació de dificultat respiratòria.
• Dolor miofascial toràcic post quirúrgic crònic.
• Dolor miofascial crònic de genoll.
• Dolor anterior idiopàtic de genoll.
• Dolor crònic en pacients amb artròdesis de peu.
• Dolor i disfunció de l’articulació temporomandibular.
• Dolor miofascial crònic en diferents localitzacions.
• Dolor post herpètic.
• Migranyes.
• Cefalees tensionals.
• Cefalees cròniques.
• Espasticitat en tetraplegies incompletes i en paràlisi cerebral infantil.

La confirmació que la PS és eficaç en l’eliminació dels PGM es veu reflectida en estudis que demostren que la tècnica és capaç d’inhibir el soroll de placa en les zones tractades. Com ja s’ha comentat abans, la presencia de soroll de placa i la seva prevalença són considerades dades objectives de l’existència de PGM i del seu grau d’irritabilitat, respectivament.

Donada l’eficàcia de la PS en l’eliminació dels PGM, el seu ús podria estendre’s a qualsevol quadre clínic en el que se sap de la important contribució dels PGM, com en els casos d’epicondilàlgia lateral (epicondilitis), capsulitis adhesiva, síndrome del “desfiladero” toràcic, marejos, tinnitus, tendinopaties, ciàtiques, dolors de cama i/o peu, cicatrius quirúrgiques, síndrome del piriforme, dolor crònic a la pelvis, dolor al membre fantasma, neuràlgia facial atípica, dolor per artrosis de maluc, fracàs de la cirurgia del túnel carpià...